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垫付医药费申请书范文

来源:www.99huangye.com 时间:2024-06-12 01:52:43 作者:申请信息网 浏览: [手机版]

垫付医药费申请书范文(1)

申请人信息

  姓名:XXX

性别:XX

年龄:XX

系电:XXX

  ***号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

  家庭住址:XXX

病情描述

  XXX于XXXX年XX月XX日因XXXX病在XXX医院进行了治疗,经过医生的诊断和治疗,目前病情已经得到了控制,是还需要继续治疗申_请_信_息_网。由于治疗费用较高,致XXX家庭经济难,无法承担全部医疗费用,希望能够获得医疗救助www.99huangye.com申请信息网

申请理由

  1. XXX家庭经济难,无法承担全部医疗费用;

  2. XXX已经按照医生的要进行了治疗,是还需要继续治疗,需要垫付医药费用;

  3. XXX的病情属于需要长期治疗的病,需要长期垫付医药费用来源www.99huangye.com

申请材料

  1. XXX的***明和系方式;

  2. XXX的病历、诊断证明、治疗方案等相关医疗证明;

  3. XXX的家庭收入证明、财产证明等相关经济证明www.99huangye.com

申请人声明

  1. 本人申请的医疗救助资金将全部用于支付医疗费用;

  2. 本人提供的所有材料真实有

  3. 如有不实处,本人愿意承担相的法律责任申+请+信+息+网

申请人签名

  XXX

申请日期

  XXXX年XX月XX日

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