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医药费报销申请范文

来源:www.99huangye.com 时间:2024-05-19 06:38:30 作者:申请信息网 浏览: [手机版]

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医药费报销申请范文(1)

申请人基本信息

姓名:张三

性别:男

  年:35岁

医药费报销申请范文(1)

单位:XX公司

医疗费用明细

  就诊时间:2021年5月10日99huangye.com

就诊医院:XX医院

就诊科:内科

  病情诊断:急性胃炎

医疗费用明细如下:

  | 项目 | 金额 |

  | ---- | ---- |

| 药费 | 200元 |

  | 检查费 | 300元 |

| 号费 | 10元 |来源www.99huangye.com

  | 总计 | 510元 |

报销申请理由

  我于2021年5月10日因急性胃炎到XX医院就诊,医生诊断要购买药和检查,共计支出510元。我已照公司规定填写了医疗费用报销申请表,并附上了相关的**和医疗明。希望公司能够尽快审核并给予报销。

个人声明

我保www.99huangye.com申请信息网以上申请内容真实有效,如有虚假情况,愿承担一切律责任。

联系方式

  话:XXX-XXXXXXX

  邮箱:XXXXXXXXX

附件

  1. 医疗费用报销申请表

  2. 相关**和医疗

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